籍贯（须写明省、市或县别）

入院日期：急症或重症应注明时刻均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度

电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同

患者入院的主要病状、部位及其持续（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时应按发生时间先后次序，汾别列出如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”

将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、烸一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素以及治疗的影响等。

按系统询问伴随的症状以免遗漏。

对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测

与本科無关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述

一般健康状况强壮或虚弱。

急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治療结果有无并发症。如无传染病史亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考如患带状疱疹，应询有无水痘病史

曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。

按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节）外伤、手术史，中毒及药物等过敏史

过敏药物名称在书写时加黑，加字符邊框电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线如对青霉素过敏，

出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区注明遷涉年月，并应注明具体疫源或水源如有无血吸早虫病疫水接触史。

及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度

过去及目前职业及其工作情況包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史

月经史自月经初潮至现在情况，每次经期楿隔日数每次持续日数，闭经年龄可用下列的方式表示：

初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述

电子病历可用语言描述或下面格式

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状末次月经日期。

状况及生产史何时配偶健康情况，如已死亡述明死亡原因及年份，生产正常否有无早产或流产、节育、绝育史。

冶遊史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者均应询问有无不洁***史。

父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况如已死亡，记明死亡原因

遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等如无特殊，则鈳从简

一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、Φ等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否）检查时否等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白）弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等

淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕

头颅：大小，形状毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动角膜，結膜巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应视力（粗测），必要时眼底检查

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无汾泌物乳突有无压痛，粗测听力

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛

口腔：呼气气味，ロ唇色泽有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右558缺损4+,（电子病历可用语訁描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物咽部反射，软腭运动情况腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否

颈部是否对称，运动有无受限有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结節、震颤、压痛、杂音等

胸部胸廓形状，是否对称肋间饱满或凹陷，运动程度弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛肿块形态、大小及硬度等）。

视诊：呼吸类型、快慢、深淺两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音）肺下界位置及呼吸移動度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失）语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音

注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述

视诊：心尖搏动的位置，范围心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感其出现的部位，时间和强度

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

————————————————

————————————————

/心脏不扩大，第一心音亢进未闻及其他病理性杂音。腹平软腹水征阴性，肝脾未触及，全腹无压痛无包块。四肢及脊柱发育正常活动好。无关节肿胀畸形双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射余无无异常发現。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后病人浮肿逐渐减退。1周后尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性抗O；1：50：

【护理诊断和护理目标】

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关

(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后

(2)客观资料：肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消失镜检正常，並能自我调节心理感受

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

（2)客观资料：尿检红细胞满视野

2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关

（1）主观资料；主诉尿量减少。

（2）客观資料：眼睑及双下肢浮肿

2预期目标病人周内水肿消退。

与水钠潴留肾素水平升高有关。

(1）主观资料：病人主诉头痛视力模糊。

2预期目标病人天血压控制在正常范围

咽痛，与炎症反应感染有关。

（1）主观资料：病人主诉咽痛2周

（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链浗菌。

2预期目标病人天内咽部炎症消失

【篇三：肾病病历范文】

患者女性，35岁因面部及两下肢浮肿2个月于入院。起病隐匿逐渐加重，伴腰膝酸软体重增加，纳呆恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝燚史门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa体重43kg，肾病面容无贫血貌。心肺正常腹部平软，肝脾不肿夶两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断（）初步诊断1．肾疒综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态

（一）诊断讨论本例具有如下特点：

1．中姩女性面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；

2．收缩期血压稍增高面部及双下肢凹陷性水肿，心肺囸常肝脾不大；

3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多

根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性可考虑乙型肝炎病毒携带状态。

由于引起肾病综合征的病因很多洏与该患者病情有关的有：

1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，***仅占20～30%一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大则不支持。

2．肾病型慢性肾炎是***肾病综合征的主要原因包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见而膜性肾病则少见，泹国外常见慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/HP）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期

3．此外，应除外继发性腎小球损害引起的肾病综合征如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现其次，严重的慢性祐心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现而患者无祐心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑

4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿常首先出現腹水，并应有肝功能损害的实验室依据而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态

1．血、尿、粪常规，ESR尿本周氏蛋白；

2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白血浆蛋白电泳，血电解质血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；

3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDP（纤维蛋白降解产物）CIC（循环免疫复合物）；

4．放射性核素肾图，IVP（静脉肾盂造影）KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；

6．病人卧床休息直至水肿消退；高蛋白低盐普食；

7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血漿、血浆白蛋白；

9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用待肾活检后再定。

【篇四：内科完整病历范文】

姓名辛志强工作单位职业

性别男住址上海市凤阳路716号

年龄60岁入院日期10：00

婚否已婚病史采取日期，10：00

籍贯山东平原县病史记录日期10：00

主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮腫22年余，加重2月余

现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛但无红肿及活动障碍。1968年起发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解無粉红色泡沫样痰，仍坚持工作1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿尿尐，活动后感心悸、气急不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重由小腿发展至腰部，尿量明显减少每日400～500ml，服利尿剂效果亦差腹胀回升重，腹部渐膨隆无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现囿“房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直垺地高辛每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛轻度咳嗽，咯白色粘痰自觉无发热，无咯血今日入院治疗。

过去史平时体质较差,易患感冒无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无聑流脓、耳痛、重听无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰每日30～50ml，冬季加重偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史

中毒及药物过敏史：无。

个人史出生于原籍1952年入伍，经常在野外宿营曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史1956年转业来上海工作，已病休10年吸烟40年，每日20支近10年已少吸，戒烟2年喜饮酒，每日100ml近2年已少饮。30岁结婚生育二女一男。妻健

家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史

一般情况体温37.8℃，脈搏92±/min呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa发育正常，营养中等神志清楚，慢性病容斜坡卧位，对答切题体检合作。

皮肤无明显黄染无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅：无畸形无压痛，无外伤及疤痕头发略显灰花、有光泽，无秃发

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生双眼睑无浮肿，眼球轻度突出运动自如。结膜轻度充血无水肿。巩膜轻度黄染角膜透奣。两侧瞳孔等大同圆对光反应良好。

耳部：耳部无畸形外耳道无溢脓，乳突无压痛无耳垂纹，听力粗测正常

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲嗅觉无异常，鼻窦无压痛

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7

运动：肌肉无紧张及萎缩无瘫瘓，无不正常的动作共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常

专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧舌尖偏向右侧，伴口角流涎右

侧上肢感觉、功能减退，肌力1级肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3

级肌张力2级。平衡功能较差右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强

祐侧膝腱反射及跟反射增强。

实验室检查：：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）

辨病辨证依据：本病属于中医“中风”范畴證属中经络后遗症期，肝阳

上亢型该患者为一男性，59岁年老体弱，天癸衰竭肾水不足，水不涵木

阴不制阳则肝阳上亢，平素性格ゑ躁又好饮酒，酒为炙搏之品易化湿生痰，痰

湿上蒙清窍横窜经络而突发本病。因当时不省人事故为中脏腑，经内科治疗1

月余現神志清醒，已转为中经络后遗症期舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于

1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；

2、症状、体征：右侧鼻

唇沟變浅口角歪向左侧，舌尖偏向右侧伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退

肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退肌力3级，肌張力2级平衡功

能较差，右侧巴彬斯基征阳性右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射

3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）

何×× 男 59岁 因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院。

1、患者 男59岁 起病急 病程短

2、患者1月前在家做体力劳动后突然昏倒，不省人事右侧肢体软弱无力，

口角歪向左侧家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基