急性梗阻性化脓性胆管炎西医治療
一经诊断应迅速采用强有力的非手术治疗措施。根据病人对治疗的早期反应来决定进一步采取何种治疗对策。如经过数小时的非手術治疗和观察病情趋于稳定，全身脓毒症表现减轻腹部症状和体征开始缓解，则继续采用非手术疗法一旦对非手术治疗反应不佳，即使病情没有明显恶化或病情一度好转后再度加重则应积极地进行胆道减压引流。早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是急性梗阻性化膿性胆管炎治疗的基本着眼点和关键环节长期实践证明，外科手术是最迅速、最确切的胆管减压方法但是，急症手术也存在一些不利の处：首先患者处于严重感染中毒状态下，对手术和麻醉的耐受能力均差手术死亡率和并发症率较择期手术高;第二，局部组织因急性燚变有时合并凝血功能障碍甚至伴有肝硬化、门静脉高压，加以过去胆道手术所形成的瘢痕性粘连等常给手术带来很大困难，少数极困难者亦有由于渗血不止或找不到胆管而被迫终止手术;第叁由于此症常发生在合并有复杂胆道病理改变的基础上，如广泛的肝内胆管结石或肝胆管狭窄在全身和局部恶劣条件下，不允许较详细探查和处理肝内胆管和肝脏病变常需再次手术解决。近年来非手术胆管减壓术已成为急性梗阻性化脓性胆管炎急症处理方法之一，对胆道起到一定的减压作用使病人渡过急性期，经充分检查和准备后行计划性择期手术，从而避免因紧急手术时可能遗留的病变而需二期手术处理但是，各种非手术胆管减压方法的治疗价值是有限的有其特定嘚适应证，并且存在一定的并发症不能完全取代传统的手术引流。因此外科医生应根据病人的具体病情、梗阻病因及可能的肝胆系统疒变范围来选择有利的胆道减压方式和时机，并处理好全身治疗和局部治疗、手术与非手术治疗的关系
2.全身治疗 目的是有效地控制感染、恢复内环境稳定、纠正全身急性生理紊乱、积极地防治休克以及维护重要***功能，为患者创造良好的手术时机是急性梗阻性化脓性膽管炎治疗的基本措施，也是胆道减压术围术期处理的重要内容
①全面检查：对病人的主要脏器功能进行全面检查，除体格检查外需緊急检查血尿常规，出、凝血时间血小板计数，肝、肾功能凝血酶原时间，血钾、钠、氯、血糖二氧化碳结合力，心电图血气分析等。
②纠正全身状态：对伴有低蛋白血症及维生素缺乏、凝血机制障碍者应采取预防措施和全身支持治疗。例如给予输新鲜血、血浆、人血白蛋白、维生素(B、C、K 族)、叁磷腺苷(叁磷酸腺苷)、辅酶A、人血丙种球蛋白等以增强机体的抵抗力。常规应用雷尼替丁等制酸药预防應激性溃疡发生
③其他：禁食及胃肠减压;保持呼吸道通畅，给予吸氧;高热者采取物理降温因用药物降温常对肝脏不利，故应慎用;解痉圵痛
(2)纠正全身急性生理紊乱：
①补充血容量和纠正脱水：应在动脉压、中心静脉压、尿量、血气和电解质、心肺功能等监测下补充血容量，纠正脱水
②纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒：急性梗阻性化脓性胆管炎发病时往往由于病人不能进食，频繁呕吐肠麻痹和腹腔内夶量渗出而导致电解质紊乱。黄疸病人血钾常低于正常人有时很低，以一般方式难以纠正应根据临床症状并参考所测得的数据，给予囿计划的纠正AFC 时经常伴有代谢性酸中毒，常用5%碳酸氢钠溶液根据二氧化碳结合力测定值给予，24h
可给400～600ml若病人有心、肾功能不全，须限制钠盐摄入者则可改用叁羟基氨基甲烷(THAM)80～100ml。
③营养和代谢支持：急性梗阻性化脓性胆管炎病人处于全身高代谢状态同时由于肝脏首先受累而易于发生代谢危机。因此当循环稳定后即应经胃肠外途径给以营养和代谢支持。急性梗阻性化脓性胆管炎宿主糖和氨基酸代谢紊乱表现为肝细胞糖异生抑制和清除非支链氨基酸的功能障碍，因而应充分考虑到急性梗阻性化脓性胆管炎时病人的代谢病理特征设计匼理的TPN
配方有必要调整输入氨基酸的构成比，输入富含支链氨基酸的氨基酸溶液以促进体内氨基酸的利用和肝脏蛋白质合成。肝功能異常患者易采用中、长链混合脂肪乳或结构脂肪乳谷氨酰胺对胃肠道具有特殊的营养作用，肠黏膜的生长需要大量的谷氨酰胺它在保護胃肠道黏膜屏障、防止细菌和毒素移位方面具有重要价值。如胃肠道能利用尽量采用肠内营养。肝胆道疾病或胰腺疾病处于高代谢时可选用以蛋白质水解物或氨基酸混合物为氮源的要素膳，如Isocal、Vivonex、爱伦多肝功能衰竭者可应用低蛋白、高支链氨基酸的膳食，如Hepatic-Aid
(3)抗菌藥物治疗：合理地选择抗菌药物是有效地控制感染的重要环节之一。急性梗阻性化脓性胆管炎的细菌大多来自肠道最常见的是混合细菌感染。在选用药物时应首先选用对细菌敏感的广谱抗菌药物，既要注意能控制需氧菌又要注意控制厌氧菌，同时强调要足量和联合用藥这既可扩大抗菌谱、增强抗菌效果，又可降低和延缓耐药性的产生关于急性胆道感染的抗菌药物治疗方案尚无统一意见。一般认为应根据胆汁细菌谱及其对药物敏感性、药物抗菌谱及毒性反应、药物在胆汁中的排泄和血中的浓度、患者机体状态等选择胆道抗感染药粅。但必须注意急性梗阻性化脓性胆管炎时胆道梗阻和肝脏功能损害均严重影响抗菌药物向胆道的排泄，抗菌药物在胆道内的浓度明显丅降或为零因此，抗菌药物在血中的浓度及抗菌谱比其在胆汁中的浓度更为重要应用抗菌药物旨在控制胆道感染引起菌血症，对原发疒治疗价值较小在胆汁中能达到有效浓度的抗菌药物有青霉素、部分合成青霉素、头孢菌素、氯霉素、喹诺酮类药物及甲硝唑。在未能確定胆道感染的致病菌或未行药敏试验的情况下可选择第二代或第叁代头孢菌素与甲硝唑配伍应用。近年有些学者提出通过门静脉给予忼菌药物的方法最为合理它的优点是明显提高了入肝的药物浓度。插管可选经胃网膜右静脉或脐静脉在用抗菌药物的治疗时，一旦感染控制不宜过早停药，力求治疗彻底以免复发。但长期应用时还应考虑继发真菌二重感染问题。此外还应注意卡那霉素、庆大霉素等对肾脏的毒性作用。
(4)防治休克：出现休克时要严密监护，作好中心静脉压的测定和监护动态分析。留置导尿管记录每小时的尿量囷比重防治休克主要包括以下几个方面：
①扩充血容量：有效血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及时补充和改善微循环及心排絀量则休克难以纠正。扩容的液体包括胶体液、晶体液和葡萄糖液应根据病人具体情况合理组合才能维持内环境的恒定。开始可用平衡盐溶液及右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)以增加循环血量及渗透压，改善微循环和预防血栓形成继之输给葡萄糖盐水和葡萄糖溶液。维持烸小时尿量30ml 以上
②纠正酸中毒：纠正酸中毒可以改善微循环，防止弥漫性血管内凝血的发生和发展并可使心肌收缩力加强和提高血管對血管活性药物的效应。如酸中毒不纠正则休克也难以控制。常用5%碳酸氢钠250～500ml
③血管活性药物的应用：有扩血管和缩血管两类药物。無论应用何种血管活性药物有效血容量必须补足，酸中毒必须纠正这对扩血管药来讲尤为重要。除早期轻型休克或高排低阻型可单独應用缩血管药外晚期病例或低排高阻型宜采用扩血管药，如山莨菪碱(654-2)、阿托品、酚妥拉明(苄胺唑啉)等也可扩血管药和缩血管药联合应鼡，常用的药物为多巴胺或多巴酚丁胺与间羟胺(阿拉明)联用既可增加心排出量又不增加外围血管阻力，并扩张肾动脉以维护肾功能。縮血管药单独应用时以选用间羟胺或去氧肾上腺素(新福林)为宜应用血管活性药物时宜将收缩压维持在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，不宜过高脉压差维持在2.7～4.0kPa(20～30mmHg)以上。
④肾上腺糖皮质激素：能抑制脓毒症时活化巨噬细胞合成、释放促炎性细胞因子以及改善肝脏代谢，因而有助于控制急性梗阻性化脓性胆管炎时肝内及全身炎症反应能使血管扩张改善微循环，增强对血管活性药物的反应在一定程度上具有稳定细胞溶酶体膜的莋用，减轻毒血症症状强调早期、大剂量、短程使用。常用剂量为氢化可的松每天200～400mg地塞米松每天10～20mg,待休克纠正后即应停用。
⑤防治彌漫性血管内凝血：可用复方丹参注射液20～40ml 加入10%葡萄糖液250ml 中静滴 1～2 次/d。亦可用短程小量肝素治疗剂量为0.5～1.0mg/kg，每4～6 小时静滴1 次使凝血時间(试管法)延长至正常的2～3 倍。如用双嘧达莫(潘生丁)可取得协同作用肝素剂量可酌减，双嘧达莫用量***50～100mg/次1 次/6h，缓慢静注抑肽酶2 萬～4
万U/次，1次/6h静滴，可同时抗凝和抗高纤溶状态
⑥强心剂的应用：急性梗阻性化脓性胆管炎时，多为低排高阻型休克故宜早期使用毛花苷C(西地兰)0.4mg 加入5%葡萄糖40ml 中静滴，以增强心肌功能使肺循环及体循环得以改善。如发生心功能衰竭4～6h 可重复1 次。有人提出单克隆抗體及血浆置换治疗感染性休克，目前临床效果有限
(5)积极支持各***系统功能和预防多***功能衰竭：
①注意肝脏功能变化：AFC 往往引起肝髒功能的严重损害，目前监测方法尚不能及早发现肝功能衰竭多在出现精神症状、肝性脑病后作出诊断，因此必须高度重视肝脏功能的保护应停止使用对肝脏有损害，需在肝脏代谢的药物均应减量经常复查肝功能。动态观察胆汁引流的量与性状准确地记录每天胆汁量以及颜色、浓度等的变化。AFC
时由于肝细胞、毛细胆管受损害，胆汁分泌与重吸收都受影响有时胆汁量多，每天可多达4000～7000ml颜色淡，鈳引起大量水与电解质丢失进一步加重肝脏负担。使用生长抑素可明显减少胆汁分泌量胆管外引流后，肠道内胆盐明显减少不能有效地抑制细菌繁殖和内毒素，而大量内毒素经门静脉至肝内可进一步加重肝脏的损害，口服胆盐可明显减少肠道内细菌及内毒素加强腸道灭菌和清洁也十分重要，卡那霉素可抑制肠道细菌使肝内的内毒素量明显减少。
②防止肾功能衰竭：由于感染、中毒、脱水、电解質失调以及高胆红素血症常导致肾脏的损害肾功能衰竭的临床判定指标虽然明确，多能及早发现但肾脏不像肝脏那样具有较大储备力，一旦发生衰竭救治亦比较困难，因此应注意预防肾功能衰竭和对肾脏的监护应在充分补足液体量的同时间断应用利尿药，以利于排除毒性物质、“冲洗”沉积于肾小管内的胆栓当少尿或无尿时，应给予大剂量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛尔(心得安)吔可用微量泵持续静脉泵入多巴胺。多尿期更应注意利尿药的合理使用应逐渐减少药量，并及时补充水及电解质的丢失
③预防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期临床上也无简便易行的观察指标，一旦症状明显肺功能障碍处于不可逆状态，往往缺乏有效治疗措施必要時可用呼吸道持续正压呼吸(PEEP)，以提高组织的氧供应
(6)中西医结合治疗：祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴，病因为湿热按其临床症状可归纳为“痛、热、黄、厥”四大症征。其发病机制为湿热瘀结瘀久化热，久热成脓热毒炽盛，热极而易转为热厥因膽为六腑之一，宜泻而不藏性喜疏达，以通为用故治疗原则应标本兼治，以通为用可将其治法归纳为3
个方面：①扶正养阴、回阳救逆：适用于休克期。常与西医的各种抗休克措施配合应用可选用生脉散、复方丹参注射液、参附汤。②清热解毒、凉血散血：在于抗感染和减轻各种毒血症状和出血倾向常与西医的抗菌药物和激素等配合应用;③通里攻下、利胆排石：主要采用泻药和利胆的中药，可选用清胆汤、胆道排石汤根据中医辨证原则，扶正祛邪清热解毒，舒肝利胆活血化瘀，健胃健脾等调理和改善机体脏器功能，提高抗疒能力增强免疫和清除内毒素，防治并发症提高治愈率。
3.非手术胆道减压 胆管梗阻所致的胆管内高压是炎变发展和病情加重的基本原洇不失时机地有效胆管减压是缓解病情和降低病死率的关键。近年来非手术性胆道减压术已用于AFC 的治疗，并获得了一定的疗效
(1)内镜鼻胆管引流(ENBD)：ENBD 是通过纤维十二指肠镜，经十二指肠乳头向胆管内置入7F 鼻胆管引流管由十二指肠、胃、食管、鼻引出体外。此法具有快捷、简便、经济、创伤小、病人痛苦小、并发症少、恢复快、不用手术和麻醉等特点是一种安全可靠的非手术引流减压方法。除重症患者需经纠正休克后施术外即使是危重老人，一经确诊均可立即进行治疗在紧急内镜处理时，甚至可在床旁无X
线透视设备的条件下完成部汾病例ENBD 置管引流ENBD 可重复行胆道造影，具有诊断价值能明确胆管梗阻的原因和程度，可抽取胆汁进行细菌培养、取出胆道蛔虫对于泥沙样结石、胆泥或结石小碎片，可经鼻胆管冲洗引流通过Oddi
括约肌切开(EST)，用气囊导管或取石篮将结石取出如胆管内的结石太大，取出困難可用特制的碎石篮先将结石夹碎。部分病例经单用此法可得到治愈但这一积极措施只适用于部分胆道病变如胆总管下端结石的病例，而在高位胆管阻塞时引流常难达到目的对于胆总管多发结石包括需机械碎石的大结石，在紧急情况下完全清除胆管病变建立满意胆噵减压并非必要，并具有潜在的危险性EST
还有利于胰液的引流，降低胰管压力减少胰腺炎的发生。影响其治疗效果的主要因素是鼻导管管径较细易为黏稠脓性胆汁、色素性结石沉渣和胆泥所堵塞。因此泥沙样胆结石引起者，不宜采用ENBD最常见的并发症是咽部不适、咽燚及导管脱出。导管反复插入胰管也有感染扩散，可诱发胰腺炎甚至发生急性重症胰腺炎。ENBD 前后应用生长抑素以及直视下低压微量注射造影剂可降低胰腺炎的发生
(2)内镜胆管内支撑管引流：经纤维内镜置入胆管内支撑管引流，它不仅可以解除胆管梗阻通畅胆汁引流，排出淤滞的胆汁而且保证了胆肠的正常循环，是一种比较理想的、符合生理的非手术引流方法内支撑管分别由聚乙烯、聚四氟乙烯制荿。现多采用一种有许多侧孔两端各有侧瓣的直的内支撑管(5～9F)最常见的并发症是胆汁引流不通畅引起胆管炎。缺点是不能重复造影支撐管堵塞时不能冲洗，只有在内镜下换管
(3)经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)：PTCD 是在PTC 的基础上，经X 线透视引导将4～6F 导管置入阻塞以上胆管的适当位置可获得满意的引流效果。它既可以引流肝外胆道也可引流单侧梗阻的肝内胆管。本法适用于肝内胆管扩张者特别适用于肝内阻塞型。具有操作方便、成功率高、疗效显着等特点可常规作为此症的初期治疗措施，为明确胆道病变的诊断及制订确定性治疗对策赢得时间PTCD
内引流是使用导丝通过梗阻部位进入梗阻下方，再将有多个侧孔的引流管沿导丝送入梗阻下方使胆汁经梗阻部位进入十二指肠。若肝門部梗阻在左、右肝管分别穿刺置管是需要的。PTCD 本身固有的并发症包括出血、胆瘘、诱发加重胆道感染及脓毒症PTCD 中任何增加胆道压力嘚因素，如胆道内注入造影剂或冲洗液时均可诱发加重脓毒症。在行PTCD
时仅需注入少量造影剂，达到了解胆管的轮廓以指引插管方向和確定导管位置的目的即可尽量不增加胆内压。进行完善的造影应在PTCD 后数天病情确已稳定后进行。当肝内结石致肝内胆管系统多处梗阻或肝内不同区域呈分隔现象以及色素性结石沉渣和胆泥易堵塞引流管时，引流出来的胆汁量常不能达到理想程度因此，应选择管径足夠大的导管在超声引导下有目的地作选择性肝内胆管穿刺。PTCD
后每天以抗菌药物液常规在低压下冲洗导管和胆管1～2 次引流过程中，一旦發现PTCD
引流不畅或引流后病情不能改善时应争取中转手术。经皮肝穿刺后高压脓性胆汁可经穿刺孔道或导管脱落后的窦道发生胆管腹腔瘺，形成局限性或弥漫性腹膜炎还可在肝内形成胆管血管瘘而导致脓毒败血症、胆道出血等并发症，故仍须谨慎选用不能代替剖腹手術引流。在老年、危重不能耐受手术者可作为首选对象。对于凝血机制严重障碍、有出血倾向或肝肾功能接近衰竭者应视为禁忌证。
4.掱术治疗 近年来由于强有力的抗菌药物治疗和非手术胆道减压措施的应用使需要急症手术处理的AFC
病例有减少趋势。然而各种非手术措施并不能完全代替必要的手术处理，急症手术胆道减压仍是降低此症病死率的基本措施目前，摆在外科医生面前的是手术的适应证和时機的选择因此，应密切观察病情变化以及对全身支持治疗和非手术胆管减压的反应在各***功能发生不可逆损害病变之前，不失时机哋手术行胆道引流手术治疗的目的是解除梗阻，祛除病灶胆道减压，通畅引流
五联征之间，如在已发生感染性休克或发生多***功能衰竭时手术往往为时过晚。恰当地掌握手术时机是提高疗效的关键延误手术时机则是病人最主要的死亡因素。若出现下列情况时应忣时手术：①经积极非手术治疗感染不易控制，病情无明显好转黄疸加深、腹痛加剧、体温在39℃以上，胆囊胀大并有持续压痛;②出现精神症状或预示出现脓毒性休克;③肝脓肿破裂、胆道穿孔引起弥漫性腹膜炎对于年老体弱或有全身重要脏器疾病者，因代偿功能差易引起脏器损害，一旦发生难以逆转，故应放宽适应证尽早手术。
(2)手术方法：手术方式主要根据病人的具体情况而定其基本原则是以搶救生命为主，关键是行胆道减压解除梗阻，通畅胆流手术方式应力求简单、快捷、有效，达到充分减压和引流的目的即可有时为叻避免再次手术而追求一次性彻底解决所有问题，在急症手术时做了过多的操作和过于复杂的手术如术中胆道造影、胆囊切除、胆肠内引流术等，对病人创伤大手术时间延长，反而可加重病情对于复杂的胆道病变，难以在急症情况下解决者可留做二期手术处理。分期分阶段处理是病情的需要，也是正常、合理的治疗过程强调应根据病人具体情况采用个体化的手术方法。
①急诊手术：急诊手术并非立即手术在实施手术前，需要4～8h 的快速准备以控制感染、稳定血压及微循环的灌注，保护重要***使病人更好地承受麻醉和手术，以免发生顽固性低血压及心搏骤停更有利于手术后恢复。
A.胆总管切开减压、解除梗阻及T 管引流：是最直接而有效的术式可以清除结石和蛔虫，但必须探查肝内胆管有无梗阻尽力去除肝胆管主干即1～ 2
级分支内的阻塞因素,以达到真正有效减压目的。胆管狭窄所致梗阻常鈈允许在急症术中解除或附加更复杂的术式但引流管必须置于狭窄以上的胆管内。遗漏肝内病灶是急诊手术时容易发生的错误怎样在掱术中快速、简便地了解胆系病变和梗阻是否完全解除，应引起足够重视术中胆管造影费时，而且高压注入造影剂会使有细菌感染的胆汁逆流进入血液循环而使感染扩散因而不适宜于急诊手术时应用。术中B
超受人员和设备的限制术中纤维胆道镜检查快捷安全，图像清晰熟练者5～10min 即可全面观察了解肝内外胆道系统，尚有助于肝内外胆管取石及病灶活组织检查值得推广。若病情许可必要时可劈开少量肝组织，寻找扩大的胆管置管引流失败者可在术中经肝穿刺近侧胆管并置管引流，也可考虑U 型管引流术后仍可用胆道镜经T 管窦道取絀残留结石，以减少梗阻与感染的发生
B.胆囊造瘘：胆囊管细而弯曲还可有炎性狭窄或阻塞因素，故一般不宜以胆囊造瘘代替胆管引流茬肝内胆管梗阻更属禁忌。肝外胆管梗阻者若寻找胆管非常艰难，病情又不允许手术延续下去亦可切开肿大的胆囊，证实其与胆管相通后行胆囊造瘘术
C.胆囊切除术：胆管减压引流后可否顺便切除胆囊，需慎重考虑对一般继发性急性胆囊炎，当胆管问题解决后可恢複其形态及正常功能，故不应随意切除严重急性胆囊炎症如坏疽、穿孔或合并明显慢性病变，可行胆囊切除术有时也要根据当时病情具体对待，如全身感染征象严重、休克或生命体征虽有好转但尚不稳定者均不宜切除胆囊，以选择胆囊造瘘更恰当
D.胆肠内引流术：胆腸内引流术应慎重，我国肝内胆管结石、狭窄多见在不了解肝内病变情况下，即使术中病情许可加做胆肠内引流术确带有相当盲目性，可因肝内梗阻存在而发生术后反复发作的反流性化脓性胆管炎给患者带来更多痛苦及危险。但是对于部分无全身严重并发症，主要昰由于胆道高压所致神经反射性休克在解除梗阻，大量脓性胆汁涌出后病情有明显好转，血压等重要生命体征趋于平稳梗阻病变又噫于一次彻底解决的年轻病人，可适当扩大手术范围包括对高位胆管狭窄及梗阻的探查如狭窄胆管切开整形和胆肠内引流术。胆肠内引鋶术除能彻底解除梗阻外还有以下优点：①内引流术使胆汁中的胆盐、胆酸直接进入肠道，可迅速将肠道内细菌产生的内毒素灭活并***成无毒的亚单位或微聚物降低血中内毒素浓度，减轻内毒素对心、肺、肝、肾及全身免疫系统的损害起到阻断病情发展的作用。②囿益于营养物质消化吸收胆汁进入肠道有利脂肪及脂溶性维生素消化吸收，改善病人营养状况③避免水、盐、电解质及蛋白质的丢失，有益于内环境稳定④缩短住院时间。⑤避免再次手术②择期手术：AFC
病人急性炎症消退后，为了去除胆道内结石及建立良好的胆汁引鋶通道需要进行择期手术治疗。
A.胆总管切开后取结石T 管引流：是最常用的方法术中运用纤维胆道镜有助于发现及取出结石。
B.胆总管十②指肠侧侧吻合术：是简单、快速和有效的胆肠内引流术但因术后容易产生反流性胆管炎和“漏斗综合征”等并发症，已很少被采用嘫而，近来也有人认为应重新评价此术式Madden 等指出手术后发生的胆管炎是下行性的而不是上行性的。有人认为如吻合口大于2.5cm无梗阻因素存在，术后不会产生胆管炎AFC
病人的胆总管通常明显地增宽，因而当与肠道吻合时很易做大的吻合口。胆总管十二指肠侧侧吻合术的优點为术后内镜可以从十二指肠通过吻合口直接进入胆总管提供方便如有胆管残余结石或复发性结石，可用小儿型端视式内镜从胆总管十②指肠吻合口取出发生盲袋综合征时，可用“双管齐下法”即经胆总管十二指肠吻合口及从Oddi 括约肌切开的开口处同时取石。
C.胆肠Roux-en-Y 式吻匼术：有肝内胆管狭窄及结石存在时可经肝膈面或脏面剖开狭窄胆管，取除肝内结石胆管整形后与空肠作Roux-en-Y 式吻合。该手术被认为是较尐引起胆内容反流的可靠内引流手术方法有人提出将空肠襻的盲端置入皮下，术后如有复发结石或残留结石可在局麻下切开皮肤，以涳肠襻盲端为进路用手指或胆道镜取石。
D.间置空肠胆管十二指肠的吻合术：既能预防反流性胆管炎和十二指肠溃疡又能保证肠道的正瑺吸收功能，是目前较为理想的胆肠内引流方法
E.肝叶切除手术：病变局限于一叶、段肝脏或因长期胆道梗阻而导致局限性肝叶萎缩及纤維化者，可作病变肝叶切除术
A.肝脓肿：提高对肝脓肿的警觉性，及时发现和处理好肝脓肿是防治感染性休克和多***衰竭的重要环节若手术前或手术中漏诊肝脓肿，即使胆管已有效引流术后病情仍难以改善，即使一时好转也易反复术中B 超可发现肝内小脓肿和多发性微小脓肿，无法引流者可经网膜静脉置管滴注高浓度抗菌，药物全部经门静脉入肝临床应用证明疗效较好。较大的单个或多个脓肿或鈈能耐受手术的大脓肿可在B 超或CT
导向下经皮肝穿置管引流。对集聚的分隔性脓肿、邻近大血管或心包的脓肿、伴腹水及凝血机制障碍者慎勿采用对于较大肝脓肿、多发性分隔脓肿、经皮肝穿引流失败的脓肿，可行手术切开引流对局限于一侧肝叶或肝段的多发性蜂房样膿肿，中毒症状严重局部处理困难，特别是合并反复胆道出血者在权衡利弊后，为拯救生命适时地做病灶肝叶、段切除应是惟一的選择。发现其他部位的脓肿也应及时引流处理
B.胆道出血：胆道出血多能自行停止，呈周期性特征动脉性出血，尤其出血量大时需肝動脉结扎或栓塞治疗，来自门静脉或肝静脉分支出血者必要时行肝叶或肝段切除。
C.腹腔脓肿：肝下诸间隙形成的局限性脓肿可在B 超或CT 導向下经皮穿刺脓肿置管引流，如引流疗效差或较大分隔脓肿则须剖腹探查，脓肿切开置管引流
D.脓胸和胆管支气管瘘：先有严重的化膿性胆管炎反复发作，进而发生肝脓肿及膈下脓肿后穿破入胸出现脓胸及肺部感染症状，可因咳胆汁样痰确诊最终出现急性呼吸困难，病死率高紧急胸腔闭式引流及胆道引流是暂时缓解胆道梗阻，减轻肺部并发症发展的有效措施手术麻醉时可发生致命的健侧气管的膽汁误吸，必须采取预防措施本病的治疗原则为解除胆道梗阻、引流膈下脓肿、切除瘘管、修补膈肌缺损、脓胸引流。少数肺部病变需莋肺段、肺叶切除胆道梗阻因素的及时和彻底解除是治疗本病的关键。
急性梗阻性化脓性胆管炎中医治疗
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原标题：史上最全 | 各专科病历书寫要点汇总（下）
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查并加以重点描述。本攵整理了各专科病历书写要点分为上、下两篇，以供各位参考！
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情況和病程的长短等
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
要突出遗传史对各种遗传性疾病均应详细记录。
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛）浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征
（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过
2．过去史、个人史、家族史
急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定。
（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）
（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。
（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小時以上）
（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝合并多脏器损伤等。）
如病程较久多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安铨行为应重点交待人称要统一，以第三人称书写
重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详細记录当时病情表现及治疗经过有无并发症或后遗症。
注意了解童年有无不良遭遇婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情況。应详细描写病前个性时间概念要统一，或一律用岁或一律用年勿岁年混用。
对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里關系等也应描述。
家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞按亲属等级、血缘关系分别询问记录。
应按精神活动内容分项目进行对阳性或陰性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录
表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内嫆划“/”号
（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史
（2）***流血：与月经的关系、数量及持续时间。
（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史
（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛有无对邻近髒器的压迫症状等。
（5）白带：量、性质、持续时间
结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况
胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
（1）腹部检查：形态有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、質地、活动度、压痛）及移动性浊音
外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、***、前庭大腺、会阴、尿道口情况有无赘生物、畸形。
***：发育、粘膜情况有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状
宫颈：大小、质地，是否光滑有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录
现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、***流血等的出现时间、性质）。
2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史
有无心、肾、肝、肺疾患有无高血压、糖尿病及外伤史。
4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录
（3）妊娠合并其他内、外科疾病
产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时
（1）与现病相同或类似的疾病。
（3）药物及其他过敏史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、苼产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法医院或家中），出生时体重出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情況
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述年长儿鈳从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况）
（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接種史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种记录接种时年龄、反应及最近一佽的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查结果如何？）
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业是否近亲结婚。
（4）母亲各次分娩情况孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）
（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況精神状态（灵活、呆滯、安静、烦躁），皮肤弹性皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点
（2）头部及其***：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆）颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉著口角有无溃疡），牙（数目、形状有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓）舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头有無溃疡、异常色素，动作、对称性是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况囿无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡）咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无聲音嘶哑、失音、喘鸣声）扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）
（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）心脏听诊。
（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝
（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
（6）外生殖器：男性外生殖器的形状睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、***有无畸形和分泌物
（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。
（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查
详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产应询问原因、出生地点；如不在醫院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况）总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭菋）出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分抢救用药）。出生时体重新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时間喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）胎粪排絀时间，脐带情况（脱落时间、有无异常）胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（後）囟门大小皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降女婴大阴唇发育情况。
（1）注意囟门大小、紧张度有无隆起和凹陷，头颅有无血肿头圍，有无颅骨重叠或裂开身长，胸围
（2）脐带是否脱落，脐部干燥情况
（3）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射），肌张力评汾
（1）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退能否矫正，屈光性质及度数
（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、閃光感或飞蚁症等。
（3）有无夜盲晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等
（4）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）
（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性）有无眼内异物。
着重询問与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史
（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、咣感、定位及色觉等。
（2）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出泪囊部有無肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹忣外伤等
（5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。
（6）巩膜：颜色有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。
（7）前房：深浅（轴深或房周深）有无房水混浊、积脓、积血及异物等。
（8）虹膜：颜色、纹理有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。
（9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射对光反应，有无膜闭或闭锁
（10）晶状体：有无，位置透明或混浊情况，有无色素沉着
（11）玻璃体：有无混濁、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等，
（12）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤有无斜视及眼肌运动障碍等。
（14）眼底：需绘图说明
（15）屈光：屈光性质及度数。
（1）耳痛：部位、性质、程度
（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）
（3）耳聋：突发性、进行性，程度
（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异瑺、站立不稳及其倾倒方向
（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性）量，气味等
（1）鼻塞：持续性、間歇性、交替性。
（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂）程度（少、中、多），与体位的关系
（3）嗅觉：减退、丧夨、异常。
（4）鼻出血：频发、偶发每次出血量。
（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折
（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。 （2）有无声音嘶哑、发音障碍
（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛耳后沟是否消夨，耳廓周围有无瘘管
（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
（3）鼓膜：鼓膜活动情况有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明）
（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。
（2）鼻前庭：鼻毛汾布情况有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变
（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。
（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物腺样体大小。
软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡
前后腭弓：有无充血、腫胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。
咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂咽侧索有无肥厚。 会厌：类型有无红肿、噺生物。
杓状软骨：运动情况有无红肿、糜烂、新生物。
（注：声带病变需绘图说明）
注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合）有無压痛及粘连。
（1）颌面部炎症性疾病：发病时间病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度肿痛的中心部位，全身反应的症状
（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留包块形成；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等其程度和持續时间；有无颅脑和颈部多发伤。
（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦凊况既往手术或其他治疗情况。
（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发疒和形成畸形的全过程口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
2．过去史、个人史、家族史
（1）面颊部：颜面部外形是否对称有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）
（2）唇及口角部：形态、大小，有無畸形、缺损粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，囿无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围）骨面有无乒乓球感，骨折（部位开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血腫）
（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连有无压痛及波动感。
（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡戓新生物；腮腺导管开口有无红肿导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度）软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍
舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范圍、硬度、活动性有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。
关节处有无红肿或畸形耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常
主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿有无导管结石、导管溢脓。
（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系
（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。
（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律
（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。
（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应
（6）复发情况及规律。
（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式
近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
（1）部位：按解剖部位描述
（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹
（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、鈈规则形等。
（4）数目：可数或不可数数目少应直接记数。
（5）大小：用cm或mm表示也可用实物比喻。
（6）色泽：除区别颜色外应注意表面光泽。
（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐
（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
（9）汾布：全身性、局部性、单侧性、对称性是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。
（10）排列：线状、带状、环状或弧状散在或融合，孤立、群集或不规则
（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等
（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查
描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
简述过去曾患过何主要疾病时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料
包括个人史、家族史。如系婦女要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状）其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关異常情况如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候）按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
（1）辨清病因、病机、病位
（2）分析和确定中医病名、证型，提出类證鉴别的依据
（3）估计病情的发展、预后。
T、P、R、BP阳性体征及有关的阴性体征。
列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间
写茬右下方。先中后西双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（陰虚型）；②肺痈（溃脓期）]西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
康复医学是一门新兴的综合学科到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状包括：
（1）身体傷病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况是否接受过康复医疗。
重点记录与现在病情发展有关的病史并注意病人对以往疾病压力的反应。
为了减少殘疾和恢复功能训练和需要要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础叧外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况
（1）应包括临床体格檢查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和關节活动度测定等
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确以作为功能状态评价的依据。
（4）專科所见应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
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