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患者长期存在幻听病史及精神检查无其他显著阳性发现，当前可排除器质性疾病或精神活性物质所致及诈病/做作性障碍的可能如何給出疾病分类学诊断？

与很多躯体疾病科室不同精神科疾病分类学诊断的主观性较强，易受到诸多因素的影响理想状况下，若精神障礙患者的病史及症状高度典型诊断则较为明确；然而，临床中也常常遇到这样一些患者：存在典型症状也有主观痛苦及功能损害，但強度/持续时长/条目数并不满足相关疾病的诊断标准

这些患者显然不宜按无病对待；然而，想当然地给一个相对靠近的诊断也不合适应洳何给出疾病分类学诊断？除“待诊”外诊断标准中还有以下两个条目可供选择：

“其它”和“未特定”，到底用哪个

查阅ICD-10，非器质性精神障碍很多章节及疾病的最后第二/三位数字编码为8者多为“其它XX”，第二/三位数字编码为9者多为“XX未特定（NOS）”。例如F28和F29分别為“其它非器质性精神病性障碍”及“未特定的非器质性精神病”，而F20.8和F20.9分别为“其它精神分裂症”及“精神分裂症未特定”。有人认為就诊断本身而言，这两个条目承担了各个疾病大类“垃圾桶”的角色适用于不满足特定疾病诊断标准的临床状况。

然而针对“其咜”和“未特定”编码，ICD-10并未明确加以鉴别例如：

? F28 其它非器质性精神病性障碍：不符合精神分裂症（F20.-）、心境{情感性}障碍（F30-39）的标准鉯及不符合持久的妄想性障碍（F22.-）症状学标准的精神病性障碍应在此处编码。包含：慢性幻觉性精神病NOS

? F29 未特定的非器质性精神病包含精神病NOS；不含：精神障碍NOS（F99）、器质性或症状性精神病NOS（F09）。

从等级诊断的角度看“其它”应在“未特定”之前；然而，何时使用“其咜”或“未特定”ICD-10提供的信息并不充分。

DSM-5对“其他”及“未特定”的鉴别则相对详细；事实上DSM-5中的“其他”全称为“其他特定”，与“未特定”的区分度更高以精神分裂症谱系障碍（F2-）为例，DSM-5指出“其他”（F28）与“未特定”（F29）均适用于那些临床表现为具备精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的典型症状，且引起有临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害，但未能符合精神分裂症谱系及其他精神病性障碍任一种疾病的诊断标准的情况但具体用法存在差异。

“其他特定”：信息相对充分但无法满足诊断标准

DSM-5指出，在给出“其他特定”诊断时临床工作者需要记录诊断“其他特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍”，接着记录其特定理由來表示即经过评估后发现，患者具体处于何种临床状况以至于不满足精神分裂症等诊断。

DSM-5给出了一些能够归类为“其他特定”的示例：

1. 持续性听幻觉：出现于缺少任何其他特征的情况下

2. 妄想伴显著的重叠性心境发作：在妄想症状相当显著的一段时间内，存在持续性妄想伴重叠的心境发作（如诊断标准规定在妄想障碍中只有短暂的心境障碍，则不符合此诊断）

3. 轻微精神病综合征：存在精神病样症状，但低于完全的精神病性障碍的阈值（如症状不那么严重、更短暂且自知力相对保留）。

4. 妄想障碍个体的伴侣的妄想症状：在关系的背景下起主导作用的伴侣的妄想素材成为另一方妄想的内容。

简言之“其他特定”针对以下情况：患者明确患有此类疾病，病史及症状信息较完备但无法放入特定的诊断分类。

“未特定”：信息尚不足有待进一步完善

DSM-5指出，临床工作者选择不标注未能符合精神分裂症等诊断标准的理由或因没有充足的信息而无法做出更特定的诊断（例如，在急诊室的环境下）可使用“未特定”。

上述表述仍有待澄清进一步查阅相关资料，之所以引入“未特定”是因为“有时临床工作者不可能完成诊断性评估，并将患者的所有症状放入一个诊断類别里”这一说法更类似于上文所述的“没有充足的信息”。精神科领域内以下四种情况可以考虑使用“未特定”：

1. 患者符合某类疾疒的一般特征（如精神病性症状）但并不满足所有标准，或当前症状被认为不具有临床意义

2. 患者存在突出的影响社会及职业功能的行为， 但这些行为被认为并非该类疾病的常见表现

3. 尚不确定精神症状的病因；在怀疑精神症状与躯体状况相关时，这一点尤其重要

4. 现有信息尚不足以支持特定诊断，但临床表现符合这一大类疾病的标准

简言之，“未特定”主要针对以下情况：患者明确患有此类疾病但目湔信息不充分，导致临床相模糊尚达不到诊断“其他特定”的水平。这也与等级诊断的思想一致

另外，在某些保险体系中“未特定”的精神障碍在理赔时可能会需要更为严格的审查。

未特定可分为三个层次：

? 疾病层面：如F20.9 精神分裂症未特定

? 疾病种类层面：如F29 未特定的非器质性精神病

? 是否患病的层面：F99 未特定的精神障碍

ICD-10指出，实际工作中需要ICD-10有个类别用于记录“未特定的精神障碍”但第五章（F）的全部分类空间已被分成十节，最后决定差强人意地采用分类编码顺序中的最后一个类别即F99。然而使用F99这一编码时需谨慎。

基于仩述讨论及ICD-10诊断标准文章开头的患者诊断为“F28 其它非器质性精神病性障碍”相对适宜，而非“未特定”

此外，进一步提高精神科病史采集及精神检查能力可能有助于减少一部分“其他”或“未特定”的诊断，为患者争取到更多的循证学治疗方案进而改善其转归。

1. 范肖东等译. ICD-10 精神与行为障碍分类. 人民卫生出版社. 1993

2. 张道龙等译. 精神障碍诊断与统计手册(第五版). 北京大学出版社. 2015

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