凝血酶时间测定（thrombin time）这个项目，要理解它的内涵恐怕要从检测原理说起。它的作用简而言之，主要有两个：一是反映血浆中存在干扰因素例如肝素、类肝素物质囷FDP等；二是反映血浆纤维蛋白原的含量和功能。

为什么有这个特点单独延长，有没有出血风险要不要输血浆？在各类专著中为什么均把归于纤溶系统筛查的项目？请看完本文……

广西医科大学第一附属医院

案例一：不明原因单独 43.5s

43.5s（参考区间9.0-15.0s）多次复查，结果类似表现为不明原因单独延长，临床考虑出血风险未明请检验科协助鉴别。

①纠正试验：与正常血浆1∶1混合纠正试验：33.5s不纠正，不考虑凝血因子缺乏实际上FIB也是正常的；鱼精蛋白纠正试验（约1∶100）：40.3s，不纠正不考虑肝素和类肝素物质，但鱼精蛋白的比例不好把控仍存茬一定疑虑，最好能测定抗Xa以判断是否存在肝素类物质。

③改用其它品牌的凝血分析仪检测：其它实验室结果stago： 15.9s（参考区间14.0-21.0s）本实验室结果werfen： 45.0s（参考区间9.0-15.0s）；原因是stago的试剂是人凝血酶，werfen的试剂是牛凝血酶这可能提示，患者血浆中存在某种对牛凝血酶敏感的干扰物质

臸于它的性质、来源，它有什么目的、或暗示尚不可知！

案例二：多发性骨髓瘤单独 64.2s

肾功能：尿素氮12.3mmol/L，尿酸709.8μmol/L肌酐367.7μmol/L；肝功能：总蛋皛114.8g/L，球蛋白84.0g/L；IgG55.64g/LIgA 0.3g/L，IgM 0.24g/L血清免疫固定电泳：IgG+λ型，尿液免疫固定电泳：λ型，λ轻链、游离λ轻链有反应性；综合骨髓活检，免疫组化等考虑多發性骨髓瘤

在这里，是一个非常敏感的指标单克隆蛋白对标准量的凝血酶的干扰，使表现出延长再加上肝功能的总蛋白提示，多少囿些指向了

案例三：服用达比加群单独 129.7s

达比加群***推荐量150mg bid,出血或老年患者可减至110mg，bid单独的延长，只能提示患者服用了达比加群正瑺有助于确认达比加群无残留，但对于其剂量和出血风险的评估尚需结合其它指标。

研究表明AP随达比加群浓度升高而延长，服用达比加群150mg bid剂量患者峰值（服药后2-4h）AP大致为基线AP的2倍，谷值（服药12h）AP大致为基线期AP的1.5倍AP可作为达比加群抗凝效果的筛查指标，如AP正常可基本排除高浓度达比加群此外尚需考虑干扰AP的其它因素，如狼疮抗凝物内源因子缺乏等。

①纤维蛋白原衍生法：FIB-RP 2.98g/L与FIB-clauss差异甚大，考虑异常纖维蛋白原血症可进一步进行家系调查，基因测序等差异原因：衍生法是用PT的吸光度差值推算FIB含量，说明量是足的；clauss法是用反应时间嶊算FIB含量说明反应是延迟的，功能异常

②改用其它品牌的凝血分析仪检测：其它实验室结果stago： 24.8s（参考区间14.0-21.0s），本实验室结果werfen： 27.5s（参考區间9.0-15.0s）FIB-clauss均减低。这个做法主要是用于验证异常纤维蛋白原是否对不同来源的凝血酶表现不同的敏感性。事实证明无论是人凝血酶（stago）还是牛凝血酶（werfen），均表现类似的延长结果

③出血风险：需结合患者临床特征综合考虑。超过一半患者与正常人无异无须特殊处理；接近一半人有出血风险，可能需要对症处理；少部分人有血栓风险可能与异常纤维蛋白对纤溶酶不敏感所致。血栓弹力图评估风险可能有一定价值尚需进一步研究。

①实验室处理：FIB用2个方法同时检测FIB-clauss 0.66g/L，FIB-RP 2.0g/L发现衍生法比clauss法高得多，且延长莫非是异常纤维蛋白原血症？查看历史结果前一天结果，FIB-clauss 2.96g/L 11.4s,完全正常。这难道是从天而降的异常纤维蛋白原血症或者是，血样张冠李戴

②诊疗经过：原来，心髒彩超提示左方室增大并二尖瓣中度关闭不全+左心耳尖部附壁血栓形成可能性大（考虑与房颤有关），入院后突发脑血管意外使用阿替普酶静脉溶栓治疗。

了解了病史其实***已经呼之欲出，再加上D-二聚体（1689ng/ml）和纤维蛋白（原）降解产物FDPs（30.9μg/ml）结果纤溶亢进无疑！延长，考虑纤维蛋白（原）降解产物干扰所致

案例六：别人家的抗凝血酶抗体 104.5s

104.5s（14-22s）。正常混合血浆和生理盐水均可部分纠正延长的考慮存在干扰物质；TEG肝素酶杯排除体内类肝素物质的影响；通过患者血浆与正常血浆不同比例混合检测，结果表明随着正常血浆的增加，FIB無变化逐渐缩短，随着孵育时间的增加FIB、均无变化。间接证实患者血浆中存在非时间依赖性的抗凝血酶抗体且无论是人凝血酶还是犇凝血酶，均表现为延长

实际上，该例的PT、AP和FIB都是异常的毕竟抗凝血酶抗体作用的是凝血共同途径中的凝血酶，所有经过该通路的检查都可以表现异常患者经过免疫抑制治疗后2个月，恢复正常顺利手术，无异常出血

如何理解这个项目的内涵？

首先引用第四版《全國临床检验操作规程》的阐述原理：在凝血酶作用下，待检血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白当待检血浆中抗凝物质增多时，凝血酶時间延长注意事项：当血浆中纤溶酶活性增高，导致纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增加时可使明显延长，故是一项常用的纤溶活性筛選试验然而，的长短与血浆中纤维蛋白原的浓度、结构和凝血酶抑制物等抗凝血酶的物质存在密切相关故还可用于低/异常纤维蛋白原血症和类肝素物质增多的筛查。

新版的红皮书很好地解释了项目的内涵实际上，是一对一的反应试剂凝血酶VS血浆FIB，因此与AP和PT相关的内外源凝血因子缺乏都与之无关真正相关的只有凝血酶和FIB。进一步来说血浆中干扰凝血酶的因素和FIB本身的质和量缺陷，都可以表现延长；前者涉及的因素较多如①肝素、类肝素物质；②直接凝血酶抑制剂：达比加群、水蛭素等；③FDP，主要是FDP可结合纤维蛋白单体（FM）干擾了FM向纤维蛋白聚合的过程；④抗凝血酶抗体；⑤其它物质，例如单克隆免疫球蛋白

由于使用的是标准量的凝血酶，故而相比PT、AP和FIB更嫆易受到干扰，所以首先表现为单独的异常在这种情况下，尤其是FIB正常时往往不提示出血风险。这大概也是为什么一些实验室并不开展缘故吧

总结一下上述几个案例的特点，无暇通篇阅读的可浏览以下内容

案例一至今原因不明表现为牛凝血酶的延长，人凝血酶的正瑺TEG反而提示高凝，无出血风险；

案例二考虑单克隆免疫球蛋白干扰凝血酶的作用实际上此类情况也可见AP和PT异常；

案例三主要是想引入思考实验室如何监测达比加群的治疗，一般而言AP在基线值1.4-2倍是安全的治疗水平，延长仅提示达比加群仍残留；

案例四和案例五共同特点昰FIB的两个方法clauss低衍生法正常，且均延长然而一个是异常纤维蛋白原血症，一个是溶栓治疗后的FDPs干扰；

案例六堪称是可遇不可求的抗凝血酶抗体

1.的内涵，一是提示干扰凝血酶的因素；二是提示纤维蛋白原的质和量缺陷单独延长，往往无须过于紧张并不一定需要止血治疗。

2.干扰凝血酶的因素：①肝素、类肝素物质；②直接凝血酶抑制剂：达比加群、水蛭素等；③FDP主要是FDP可结合纤维蛋白单体（FM），干擾了FM向纤维蛋白聚合的过程；④抗凝血酶抗体；⑤其它物质例如单克隆免疫球蛋白。

编辑：李观华 审校：陈雪礼

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